Konsep Asuhan Keperawatan
A. Dasar data pengkajian pasien
1. Aktivitas/istirahat
Gejala
¨ Keletihan,kelelahan
¨ Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas karena sulit bernafas
¨ Ketidakmampuan untuk tidur, perlu dalam posisi duduk tinggi
¨ Dispnea pada saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau latihan
Tanda
¨ Keletihan
¨ Gelisah
¨ Insomnia
2. Sirkulasi
Gejala
¨ Pembengkakan pada ekstremitas bawah
Tanda
¨ Peningkatan TD
¨ Takikardi
¨ Distensi vena jugularis
¨ Bunyi jantung redup(karena cairan di paru-paru)
¨ Warna kulit normal atau sianosis
3. Makanan/cairan
Gejala
¨ Mual/muntah
¨ Nafsu makan buruk
¨ Ketidakmampuan makan karena distres pernafasan
¨ Peningkatan berat badan(penumpukan cairan)
Tanda
¨ Turgor kulit buruk
¨ Edema
¨ Berkeringat
¨ Palpitasi abdomial dapat menunjukkan hepatomegali
4. Higiene
Gejala
¨ Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktivitas sehari-hari
Tanda
¨ Kebersihan buruk,bau badan
5. Pernafasan
Gejala
¨ Takipnea (barat saat aktivitas)
¨ Batuk menetap dengan sputum terutama pagi hari
¨ Warna sputum dapat hijau, putih, atau kuning dan dapat banyak sekali
¨ Riwayat infeksi saluran nafas berulang
¨ Riwayat terpajan polusi(rokok dll)
Tanda
¨ Lebih memilih posisi fowler/semi fowler untuk bernafas
¨ Penggunaan otot bantu nafas
¨ Cuping hidung
¨ Bunyi nafas krekel(kasar)
¨ Perkusi redup(pekak)
¨ Kesulitan bicara kalimat(umumnya hanya kata-kata yang terputus-putus)
¨ Warna kulit pucat,normal atau sianosis
¨ Clubing finger(jari tabuh)
6. Interaksi sosial
Gejala
¨ Hubungan ketergantungan
¨ Kurang sistem pendukung
¨ Kurangnya dukungan dari orang terdekat
¨ Penyakit lama
Tanda
¨ Ketidakmampuan mempertahankan suara karena distres pernafasan
¨ Keterbatasan mobilitas fisik
B. Pemeriksaaan diagnostik
1. Rongent
Peningkatan tanda bronkovaskuler
2. Tes fungsi paru
Memperkirakan derajad disfungsi paru
3. Volume residu
Meningkat
4. GDA
Memperkirakan progresi penyakit(Pa02 menurun dan PaCO2 meningkat atau normal)
5. Bronkogram
Pembesaran duktus mukosa
6. Sputum
Kultur untuk menentukan adanya infeksi,identifikasi patogen
7. EKG
Disritmia artrial
8. EKG latihan
Membantu dalam mengkaji derajad disfungsi paru untuk program latihan
C. Prioritas perawatan
1. Mempertahankan patensi jalan nafas
2. Membantu tindakan untuk mempermudah pertukaran gas
3. Meningkatkan masukan nutrisi
4. Mencegah komplikasi, memperlambat memburuknya kondisi
5. Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosis dan program pengobatan
D. Diagnosa perawatan
1. Bersihan jalan nafas tak efektif b/d peningkatan produksi sekret
2. Kerusakan pertukaran gas b/d gangguan suplai oksigen
3. Resti infeksi b/d proses penyakit kronis
4. Kurang pengetahuan mengenai kondisi b/d kurang informasi
E. Intervensi
1. Bersihan jalan nafas tak efektif b/d peningkatan produksi sekret
Kemungkinan dibuktikan oleh
¨ Pernyataan kesulitan bernafas
¨ Perubahan kecepatan pernafasan
¨ Bunyi nafas tak normal
¨ Batuk menetap dengan atau tanpa sputum
Kriteria evaluasi
¨ Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas jelas/bersih
¨ Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas,misal batuk efektif dan mengeluarkan sekret
Intervensi
Mandiri
1. Auskultasi paru(catat adanya bunyi nafas)
R/ mengetahui adanya bunyi nafas akibat mukus
2. Kaji frekuensi pernafasan
R/ pernafasan dapat melambat dan frekuansi ekspirasi memanjang dibanding inspirasi
3. Catat adanya dipsnea(keluhan lapar udara,gelisah,ansietas,penggunaan otot bantu)
R/ mengetahui tingkat respon individu terhadap kekurangan oksigen
4. Pertahankan polusi lingkungan minimum
R/ meningkatkan kualitas oksigen lingkungan untuk ambilan nafas
5. Bantu latihan nafas abdoment atau bibir
R/ memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol dispnea dan menurunkan jebaklan udara
Kolaborasi
1. Berikan obat sesuai indikasi
o Bronkodilator(epineprin, albuterol, isoetarin)
o Xantin(aminofilin, oxtrifilin, teofilin)
o Kromolin
o Anti mikrobial
o Analgesik
R/ megurangi efek penyakit penyebab
2. Berikan humidifikasi tambahan(nebulizer)
R/ kelembaban udara menurunkan kekentalan sekret, mempermudah pengeluaran dan dapat membantu menurunkan/mencegah pembentukan mukosa tebal pada bronkus
3. Bantu pengobatan pernafasan misal fisioterapi dada
R/ drainase postural dan perkusi bagian penting untuk membuang banyaknya sekresi
4. Awasi grafik GDA, nadi oksimetri, foto dada
R/ membuat dasar untuk pengawasan kemajuan/kemunduran proses penyakit dan komplikasi
Tidak ada komentar:
Posting Komentar